一、检查目标

1.规范定点零售药店医保服务行为，维护医保基金安全。  

2.打击欺诈骗保行为，确保医保药品合规销售。  

3.提升药店医保服务质量和参保群众满意度。  

二、检查范围

民丰县辖区内所有定点零售药店（截至2024年12月31日签订服务协议的药店）。  

三、检查方式与频次

1.日常检查：

检查频次：全年实现全覆盖。  

     检查方式：现场检查、系统数据抽查、购药人回访。  

2.专项检查

   检查时间：2025年6月、11月各开展1次。  

   检查重点：针对“处方药管理”“医保卡套现”“药品进销存”等高风险领域。  

3.突击检查

   检查频次：全年不少于2次，随机抽取20%药店。  

   检查场景：节假日前后、投诉举报线索核实。  

4.智能监控：通过医保信息系统实时监测异常交易（如高频次刷卡、大额消费等）。  

四、重点检查内容

1.欺诈骗保行为：核查“盗刷医保卡”“空刷套现”“串换药品”等行为。  

2.药品与处方管理：

处方药销售是否凭有效处方，处方留存是否完整。  

    医保目录内药品备药率是否符合要求（如≥80%）。  

3.财务与信息系统

   医保结算数据与财务台账是否一致。  

   是否存在人为篡改医保系统数据行为。  

五、检查流程

1.前期准备：发布检查通知（突击检查除外），要求药店自查并提交报告。  

2.现场检查：查阅台账、随机抽查药品、访谈药师及购药人。  

3.问题处理：

   轻微违规：限期整改并提交书面报告。  

   严重违规：暂停医保结算、追回基金损失、终止协议或移送司法机关。